Derrame paraneumónico y empiema: cuando la neumonía llega a la pleura
Casi la mitad de las neumonías que llegan al hospital producen algo de líquido en la pleura. La mayoría se resuelve sola con el antibiótico. Cuando el líquido se infecta o se vuelve pus —empiema—, el antibiótico ya no basta: hay que drenarlo, y cuanto antes se haga, más probable es evitar la cirugía.
Qué es y cómo se forma
Una neumonía es una infección dentro del pulmón. La pleura está pegada a su superficie, así que la inflamación la alcanza con facilidad y empieza a producir líquido. A eso se le llama derrame paraneumónico: literalmente, «junto a la neumonía».
Al principio ese líquido es estéril, una reacción inflamatoria. Si las bacterias logran pasar al espacio pleural, el líquido se infecta. Y si la infección avanza, termina convertido en pus. Ese es el empiema.
Las tres fases, y por qué el tiempo importa
El proceso tiene tres etapas, y avanza en días, no en semanas:
| Fase | Qué pasa en la pleura | Qué se necesita |
|---|---|---|
| 1 · Exudativa primeros días | Líquido claro, libre, sin bacterias. La pleura solo está inflamada | Antibiótico. Muchas veces nada más |
| 2 · Fibrinopurulenta días a una o dos semanas | Entran bacterias, el líquido se enturbia y se forman membranas de fibrina que lo dividen en compartimentos | Drenaje con sonda, a veces con medicamentos que disuelven las membranas |
| 3 · Organizativa semanas | Las membranas se engruesan y forman una cáscara que atrapa el pulmón | Frecuentemente cirugía |
Por eso la fiebre con escalofríos durante una neumonía no se deja para la cita de control. Un empiema detectado en la segunda fase se resuelve casi siempre con una sonda; el mismo empiema en la tercera puede necesitar quirófano. Está explicado en cuándo ir a urgencias.
Cuándo basta el antibiótico y cuándo hay que drenar
Esa es la decisión central, y se toma con el ultrasonido y con una muestra del líquido. Cualquiera de estos datos indica que el antibiótico solo no alcanza:
- El líquido es pus al sacarlo. No hacen falta más estudios
- Se ven bacterias en la tinción o crecen en el cultivo
- El pH del líquido está bajo, por debajo de 7.2
- La glucosa del líquido está muy baja: las bacterias la están consumiendo
- El ultrasonido muestra tabiques: el líquido ya está dividido en compartimentos
- El derrame es grande u ocupa buena parte del hemitórax
Cómo se trata
- Antibiótico, casi siempre por vena al principio y luego por boca. Suele durar varias semanas en total, bastante más que una neumonía sin complicación.
- Drenaje con una sonda pleural, colocada con ultrasonido. Hoy se usan sondas finas en la mayoría de los casos, menos molestas que las gruesas de antes.
- Medicamentos dentro de la pleura si el líquido está tabicado y no sale bien. Se explica abajo.
- Fisioterapia respiratoria y movilización temprana, para que el pulmón se reexpanda.
Si el líquido está tabicado
Cuando se forman membranas, el líquido queda repartido en bolsas que no se comunican entre sí. Una sonda vacía la bolsa en la que está, pero no las demás.
Para eso existen los fibrinolíticos intrapleurales: se aplican por la misma sonda dos medicamentos combinados —uno que disuelve la fibrina y otro que hace menos espeso el pus—. En el ensayo que los estableció mejoraron el drenaje y redujeron la necesidad de cirugía. Se aplican durante unos días, dos veces al día, y la sonda se abre después de cada dosis.
Uno solo de los dos medicamentos no funciona igual: lo que demostró beneficio fue la combinación.
Cuándo hace falta cirugía
Cuando el drenaje con sonda y los fibrinolíticos no controlan la infección, o cuando ya se formó la cáscara de la tercera fase. La cirugía habitual hoy es por videotoracoscopia, con pequeñas incisiones: se limpia el espacio pleural y, si hace falta, se retira la cáscara que atrapa al pulmón —la decorticación—.
La decide y la hace el cirujano de tórax. Parte del manejo de un empiema es reconocer a tiempo el momento de pasarle el caso, sin retrasarlo más de la cuenta.
Recuperación
La fiebre suele ceder en los primeros días de drenaje. La hospitalización típica es de una a dos semanas. El antibiótico continúa en casa.
La radiografía tarda mucho más en normalizarse que la persona: puede seguir alterada meses después de la curación, y con frecuencia queda algo de engrosamiento pleural. Eso es esperable y no significa que la infección siga.
La mayoría recupera su función respiratoria. Los ejercicios respiratorios y retomar la actividad pronto ayudan.
Preguntas frecuentes
¿Qué es un empiema pleural?
Es la acumulación de pus en el espacio que rodea al pulmón, casi siempre como complicación de una neumonía. Requiere drenaje además de antibiótico: el antibiótico solo no llega bien a una cavidad llena de pus.
¿El empiema es grave?
Sí, es una infección seria que necesita tratamiento pronto, sobre todo en personas mayores o con otras enfermedades. Detectado a tiempo, casi siempre se resuelve con antibiótico y una sonda. Retrasarlo aumenta la probabilidad de cirugía.
¿Todos los derrames por neumonía hay que drenarlos?
No. La mayoría son pequeños y se reabsorben solos con el antibiótico. Se drenan cuando el líquido es pus, tiene bacterias, un pH bajo, glucosa muy baja, está tabicado o es grande.
¿Cuánto tiempo se queda la sonda?
Habitualmente unos días, hasta que deja de salir líquido, la fiebre cede y el ultrasonido muestra que el espacio se vació. Si el líquido estaba tabicado puede tardar más.
¿El empiema deja secuelas?
Con frecuencia queda algo de engrosamiento de la pleura, visible en la radiografía, que la mayoría de las veces no da síntomas. Una minoría queda con limitación para expandir el pulmón y puede necesitar cirugía.
Referencias
- Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, et al. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J. 2023;61(2):2201062. PubMed
- Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s1-s42. PubMed
- Rahman NM, Maskell NA, West A, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med. 2011;365(6):518-26. PubMed
- Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, et al. U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med. 2005;352(9):865-74. PubMed
- Rahman NM, Kahan BC, Miller RF, et al. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest. 2014;145(4):848-855. PubMed
Neumología y Medicina Pleural · Guadalajara, Jalisco
Cédula Profesional 8495658 · Cédula de Especialidad 11320144
ORCID 0000-0003-4867-1359 · Publicaciones indexadas · Formación
Revisado el 22 de septiembre de 2026
Si una neumonía no termina de ceder
Un ultrasonido en el consultorio responde en minutos si hay líquido y si está tabicado. Es el estudio que decide si hace falta drenar.
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