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patologia respiratória do tipo restritivo.

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Tipos de fluido do derrame pleural

Entre o espaço pleural pode existir sangue, pus, ar ou linfa. Se existir sangue no espaço pleural é denominado hemotórax; se for pus chama-se empiema; pneumotórax é o nome dado caso exista ar na cavidade pleural; se existir linfa é chamado de quilotórax.

Quilotórax

O quilotórax é formado quando o ducto linfático torácico é rompido e a gordura entra no espaço pleural. O quilotórax é um fluido leitoso e opalescente; é bacteriostático e não irritativo e tem pouca tendência a formar fibrotórax.

Mais de 50% dos quilotórax são relacionados a tumores que invadem o ducto linfático torácico; linfoma é responsável por 75% dos quilotórax associados a malignos. O trauma é a segunda maior causa de quilotórax, responsável por 25% dos casos. As causas mais comuns do quilotórax traumático são a cirurgia e feridas penetrantes no tórax. Após um trauma, geralmente o quilotórax desenvolve-se em 2 a 10 dias. Um quilotórax formado por trauma fechado é geralmente causado por quedas, acidentes de viação, e ferimentos compressivos no tronco e abdómen.

Um fluido pleural que seja esbranquiçado, sem odor e de aparência leitosa sugere o diagnóstico de quilotórax (Fig. 10).

Aspecto de um quilotórax

Fig. – Aspecto de um quilotórax

Hemotórax

Hemotórax é a presença de quantidade significativa de sangue no espaço pleural. As causas mais comuns são os traumatismos no tórax penetrantes e não penetrantes. Ocasionalmente, procedimentos médicos, tais como a colocação de um cateter venoso central na veia subclávia ou na jugular, produzem um hemotórax. Um derrame deve ser considerado hemotórax quando o hematócrito do fluido pleural é mais que metade do que do sangue periférico.

A grande maioridade dos hemotórax ocorre devido a sangramento da baixa pressão das veias pulmonares parenquimais; estas deixam de sangrar espontaneamente quando o hemotórax é drenado e as superfícies pleurais são repostas.

As radiografias ao tórax na posição ortostática devem ser obtidas quando possível, pois na posição de decúbito dorsal tendem a obscurecer o diagnóstico.

Aspecto de um hemotórax

Fig. – Aspecto de um hemotórax

Fibrotórax

O fibrotórax é caracterizado por uma fina camada de tecido fibroso na pleura visceral. As três principais causas de fibrotórax são o hemotórax, a tuberculose e o empiema. Como resultado de um espessamento pleural marcado, o hemitórax fica contraído e a sua mobilidade é reduzida. À medida que o fibrotórax evolui, os espaços intercostais diminuem, o tamanho do hemitórax afectado diminui e o mediastino é desviado lateralmente. Radiograficamente, uma fina camada de hipotransparência envolve o pulmão.

O comprometimento da função pulmonar é frequentemente mais severo do que as radiografias sugerem. Problemas ventilatórios restritivos de moderados a severos são uma marcação importante. A circulação sanguínea pulmonar é frequentemente reduzida, mais do que a ventilação, no lado afectado.

O tratamento consiste em desfibrosar, com remoção da película fibrosa da pleura visceral. Mas a extensão em que o parênquima pulmonar está envolvido é que vai determinar a quantidade da função respiratória recuperada. Se não se encontrar presente nenhuma doença parênquimal, a capacidade vital geralmente melhora consideravelmente.

Empiema

A extensão directa de uma infecção pulmonar parênquimal para o espaço pleural causa mais de metade dos casos de empiema; a infecção pós-cirúrgica contribui em 20% dos casos. O empiema também ocorre após um trauma, penetrante ou não, ao tórax. Por vezes bactérias de infecções abdominais, tal como abcessos diafragmáticos, atravessam o diafragma e entram no espaço pleural.

60 a 70% dos indivíduos com empiema têm uma doença séria por trás. A DPOC e a neoplasia pulmonar são ambas encontradas em aproximadamente um terço dos pacientes com empiema. Outras doenças associadas incluem o alcoolismo, diabetes, doença esofangeal, e distúrbios do sistema nervoso central que levam à aspiração de conteúdo orofaringeal.

Geralmente os sintomas de empiema não são específicos. 8% dos pacientes têm dispneia e febre e 70% queixam-se de tosse ou dor torácica. No entanto, alguns pacientes com empiema apresentam apenas queixas constitucionais, tais como perda de peso e fadiga. A evidência do fluido no espaço pleural é o principal achado radiográfico; a maior parte dos pacientes com empiema também têm um infiltrado parênquimal reconhecido. O tratamento do empiema requer prontidão, antibioterapia apropriada e uma drenagem adequada. Aparte de reduzir os riscos de sépsis, a antibioterapia precoce diminui a tendência de se formar fibrose pleural. Deve colocar-se drenagem torácica.